SDD (subdural drinage) 경막하 배액

EVD ( external ventricular drainage ) 뇌실 외 배액

24.07.25

우자원

1. SDD (subdural drinage) 경막하 배액

-burr hole

2. EVD ( external ventricular drainage ) 뇌실 외 배액

3. SDD와 EVD의 차이점

1. SDD (subdural drinage) 경막하 배액

정의

- Subdural Drainage(경막하 배액)는 경막하 혈종(Subdural Hematoma)이나 경막하 농양(Subdural Empyema)과 같은 병변을 치료하기 위해 시행되는 외과적 절차입니다. 이러한 병변은 대개 외상, 출혈 장애, 혹은 감염으로 인해 발생할 수 있습니다.

경막하 농양(Subdural Empyema)                 경막하 혈종(Subdural Hematoma)

-Subdural Hematoma(경막하 혈종)

경막하 혈종은 외상으로 인해 경막과 뇌 표면 사이에 혈액이 축적되는 상태입니      다. 이는 급성, 아급성, 만성으로 분류될 수 있으며, 신경학적 손상을 초래할 수      있다.

-Subdural Empyema(경막하 농양)

경막하 농양은 뇌와 경막 사이에 고름이 축적되는 상태입니다. 이는 주로 세균성      감염에 의해 발생하며, 긴급한 치료가 필요하다.

ㄴCT(컴퓨터 단층촬영)나 MRI(자기공명영상)를 통해 병변의 위치와 크기를 정확         히 파악한다.

1) burr hole

특수한 추(trepan, 관추)를 사용하여 두개에 작은 구멍을 뚫는 조작으로 신경외과수술에서는 가장 기본적인 것이다. (이 작은 구멍을 연결하여 두개를 자르는 것이 개두술이다.) 또한 이 작은 구멍을 통하여 천자하여 두개내의 대부분의 부위에 도달하는 것이 가능하기 때문에, 두개 및 두개내 병변의 진단ㆍ치료에 행하여지는 일이 많다. 특히 수두증, 두개내혈종 등에 의하여 현저하게 두개내압이 상승할 경우에는 응급 수술로 시행된다.

* burr hole 수술 중 EVD cath를 subdural에 고정하여 혈액을 배양한다.

- 배액

보통 drain의 위치는 natural drainage로 바닥에 닿지 않도록 관리하며, 배액양성은 bloody하게 배액되며 삽입 후 시간이 흐를수록 배액량이 적어진다.

- 배액관 관리

수술 부위 oozing 및 CSF 양상이 있는지 확인한다.

배액량과 배액양상을 확인한다.

배액관 관리 시 무균술을 적용하며 감염의 징후를 발견하면 의사에게 보고한다.

체위변경 시 drain이 빠지지 않도록 주의하고 배액관 클램핑여부를 확인한다, SDD는 일반   적으로 움직일 때 클램핑 하지 않으며 클램핑 시에는 이중으로 잠근다.

- 배액관 제거

배액량이 줄어들면 Brain ct 촬영 후 출혈량을 확인하고 주치의 판단 하 배액관을 제거한다.

2. EVD ( external ventricular drainage ) 뇌실 외 배액

- 정의

폐쇄성 뇌수종의 외과적인 교정방법으로 지주막하 출혈과 같이 일시적인 뇌수종이 있는 경우나 이로 인한 두개내압 상승, 의식이 급격히 악화되는 경우 뇌실 내에 카테터를 삽입하여 뇌척수액을 누출시킴으로써 뇌압을 하강시키는 응급처치이다.

( 뇌실 내 압력을 측정을 위해서도 사용된다.)

(성인의 경우 하루에 약 500ml가 생산되고, 일정하게 재흡수되어 양은 100~160ml로 유지된다./ 신생아의 경우 두개골과 척수관 내 50ml를 유지한다.)

- 적응증

뇌종양, 뇌졸중, 수술 후 또는 뇌출혈로 인한 뇌압 상승 시 시행된다.

- 수술 방법

1) 환자에게 삽입목적과 시술과정을 설명하고 동의서를 확인한다.

2) Chart와 함께 환자를 수술실로 보낸다.

3) 천자부위가 잘 보이도록 두부상승 30°의 앙와위 자세로 눕힌다.

4) 시술 전에 환자의 상태를 사정하고 처방에 따른 진정제를 투여한다.

5) 시술부위를 면도한다.

6) 천자부위를 측정하여 점으로 표시한다.

7) 천자부위를 소독한다.

8) EVD catheter 삽입 후 Guide wire를 제거하고 뇌척수액이 나오는지 확인한다.

9) 뇌척수액이 나오는지 확인이 되면 EVD와 연결한다. 천자부위와 연결부위 3Way가 있는 곳은 오염되지 않도록 10% 베타딘 솜으로 소독한 후 소독거즈로 싼다.

10) EVD circuit을 설정된 높이에 고정한다. (TRAGUS-귀 이주 기준으로 맞춤)

11) 시술 후 의식 및 활력징후를 측정하고 뇌척수액의 양, 양상 및 배액 유무를 확인하여 기록한다.

open                      monitor                    clamp

* CSF 압력 범위

대부분 일시적으로 시행하며, 최대 14일 유지 장기적으로는 Shunt시술 시행

·성인 7~18cmH2O (5~15mmHg)

-Lateral Position 10-18cmH2O(8-15mmHg)

-Sitting Position 20-30cmH2O(16-24mmHg)

·신생아 8-10cmH2O(5.9-7.4mmHg)

·Supine Position시 뇌척수액 압력이 머릿속

압력(intracranial pressure)과 가장 유사

- EVD 관리방법

1) EVD의 위치

(1) Zero level은 Foramen of monro(눈썹 끝과 외이공을 연결한 중간부위 - Tragus지점)를 중심으로 맞추고 EVD circuit 내의 Drip nozzle 부분을 원하는 높이로 하여 IV Pole대에 고정하고 Bed locking을 한다(보통 Tragus를 중심으로 15cm 상방에 위치).

(2) EVD circuit의 위치를 정한 후 항상 적절한 높이를 유지하고 당기지 않도록 주의한다. (배액관의 위치가 낮으면 뇌척수액의 배출이 많아지고 이것을 보충하기 위하여 뇌척수액의 생성이 증가하며 지나치게 빠른 뇌척수액의 배출은 뇌간 탈출을 이야기할 수 있다)

2) 개방성 유지 및 기능 확인을 위해 필요 시 Squeezing을 해주고 Line이 꼬이거나 막히지 않도록 한다.

3) 진동(Oscillation) 유무 및 뇌척수액이 배액되고 있는지 수시로 확인한다. (정상 뇌척수액은 무색이며 약 20ml/hr씩 생성된다).

4) 의사의 처방에 따라 배액량을 조절한다.

5) 감염예방을 위해 삽입부위를 매일 1회 폐쇄 드레싱 시행 및 배액관을 철저히 무균적으로 관리한다.

6) 연결부위가 빠졌을 경우에는 연결부위 윗부분을 Clamp로 잠근 후 의사에게 연락한다. (대부분이 배액관에는 일방향성 판막이 있어서 뇌척수액이나 공기의 역류를 방지한다).

7) 환자가 앉거나 이동 시에는 배액관을 Clamp로 잠궈 역류를 방지하고 Air filter가 젖지 않도록 하며 연결부위가 빠지지 않도록 주의한다.

8) 감염예방을 위해 Bag은 바닥에 끌리지 않도록 관리하며 Bag의 500 ~ 600ml 정도 배액되면 Clamp를 잠근 후 Bag을 비운다.

9) 배액 되는 뇌척수액의 양, 양상 및 진동 유무, 삽입부위의 발적, 농양 및 뇌척수액의 유무를 관찰하고 기록한다.

- EVD 환자 간호

1) 뇌압 상승 징후를 관찰한다.

IICP상승 증상

-두통. 투사성 구토. 유두부종(papilledema)

-Cushing reflex(수축기 혈압의 증가. 맥압의 증가. 서맥(뇌간의 기능장애로 뇌 탈출 의미))

-초기 증상: Mental change, Dilatation or Fixed pupil reflex, 시각장애, 운동기능 손상, 지각손상, 뇌신경마비, 두통, 경련, 이명, 현기증

-후기 증상: Mental change, 오심없는 투사성 구토, 지속성 두통, Hemiplegia, 뇌경직

-의식수준(LOC, GCS) 및 활력징후, Motor를 측정한다.

-감염 징후(체온 상승, 염증수치 상승)를 관찰한다.

2) 환자의 체위 변경 시 머리 높이는 일정하게 유지한다.

머리의 높이에 변화를 주면 baseline이 높아지거나 낮아져서 배액량이 달라지므로 환자 체위변경 시 일시적 배액관을 잠궈 순간적으로 많은 양의 뇌척수액 배액으로 인한 뇌간 탈출을 방지한다.

3) 배액관은 지시된 Baseline을 유지한다.

-배액관 관리 시 철저한 무균술을 준수한다.

-배액관이 꼬이거나 꺽이지 않도록 유지하며 배액백이 바닥에 닿지 않도록 한다.

(대 bowl과 소독포를 이용하며, 켈리로 선을 고정한다.)

4) CSF 압력, 배액량, 색 등의 양상을 사정 후 기록한다.

-Turbid 혹은 pus like : 염증 의심

-Drain 양 소량: EVD 배액 원활하지 않음 의심

-Drain 양 대량: 재출혈

5) 뇌실염 예방을 위해 Anti 및 Urokinase 등을 이용한 EVD irrigation 시행한다.

-무균술을 철저히 준수하며, 일정 시간 Clamping유지하며 Clamping 의식사정과 활력징후를 철저히 사정한다.

6) EVD Site으로 매일 소독한다.

7) 정확한 I/O를 사정하여 blance를 유지한다.

8) 의식이 명료하지 않는 환자의 경우 억제대를 적용하여 사고로 인한 Cath. Remove 발생을 방지한다.

3. SDD와 EVD의 차이점

	SDD(경막하 배액)	EVD(뇌실 외 배액)
drain bag	EVD BAG
배액 양상(정상)	Bloody	serous(장액성 물질), 뇌실내 출혈의 경우 serobloody하게 배액되기도 함
배액되는 것	혈액	CSF 뇌척수액
drain 위치	보통 NATURAL DRAIN	TRAGUS 기준으로 맞춤

참고문헌

- Morgan, R. A., & Greenberg, M. S. (2010). Clinical Neuroanatomy and Neuroscience. Elsevier.

- Bullock, M. R., Chesnut, R., Ghajar, J., Gordon, D., Hartl, R., Newell, D. W., ... & Walters, B. C. (2006). Surgical management of acute subdural hematomas. Neurosurgery, 58(Supplement_3), S16-S24.

- Smith, M., & Raper, D. (2018). Subdural empyema: Clinical features, diagnosis, and management. Neurosurgical Review, 41(2), 233-241.

- 김금순 외, 성인 간호학1, 수문사, P.320

- 김금순 외, 성인 간호학1, 수문사,  P.333-381

- 전시자 외, 성인간호학(상) 제 5판, 현문사, 2011, p.321-322